南通市医疗保障局关于印发全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理实施方案的通知

发布时间：2019-04-24

各县（市）、通州区医疗保障局，市医疗保险基金管理中心：

为贯彻落实国家医疗保障局的统一部署，根据江苏省“医疗保障基金监管年”工作安排和《江苏省医疗保障局关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作的通知》要求，在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作（以下简称专项治理），现将《全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理实施方案》 印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

南通市医疗保障局

2019年4月15日

全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理实施方案

为贯彻落实国家、省有关加强医疗保障基金监管工作要求，严厉打击欺诈骗保行为，维护基金安全，根据《江苏省医疗保障局关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作的通知》精神，结合我市实际，从2019年4月至11月在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作，制定方案如下：

一、工作目标

聚焦医疗保障领域各类欺诈骗保行为，以定点医疗机构、定点零售药店和参保人员为重点对象，以2018年打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及专项行动“回头看”工作中发现骗保新行为、新形式以及监管薄弱环节为重点治理内容，深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作，以达到巩固基金监管高压态势，防范和制止违法违规行为再度抬头，保障基金安全的目的。

二、专项治理内容

（一）定点医疗机构。重点治理定点医疗机构通过虚假广告、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据、挂床住院、盗刷参保人员社会保障卡等欺诈骗保行为。同时，根据不同级别、类型、所有制形式的定点医疗机构，有针对性地开展重点治理工作：二级及以上定点医疗机构重点治理虚记多记药品、诊疗项目和耗材费用，违反物价收费规定和不合理诊疗等行为；基层定点医疗机构重点治理医保记账与实际不符，低标准诱导住院、挂床住院等行为。

（二）定点零售药店。重点治理定点零售药店留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡、医保记账与实际不符，诱导参保人员购买化妆品和生活用品等行为。

（三）参保人员。重点治理参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取药品等行为。

（四）医保经办机构。重点治理医保经办机构内审制度不健全、基金稽核、履约检查不全面，违规办理医保待遇、违规支付医保费用等行为。

三、时间安排

本次专项治理工作从2019年4月起至11月结束，为期8个月。总体分为集中宣传月、专项整治自查、专项整治复查、整改总结四个阶段。

第一阶段：集中宣传月阶段（4月）。根据《江苏省医疗保障局关于开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动的通知》要求，开展 “打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动。与新闻媒体合作，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定、医保待遇政策和服务管理规定，定期不定期曝光已查实的典型欺诈骗保案件。通过广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，发布公益广告等宣传形式，加强舆论引导和正面宣传。同时，向社会公布举报投诉电话和举报奖励办法，发挥社会组织和公众监督作用，营造全民参与的打击欺诈骗保氛围。

第二阶段：专项治理自查阶段（4月至8月）。各统筹区医疗保障行政部门、医保经办机构要按照专项治理重点内容，认真组织开展自查。结合2018年打击欺诈骗保专项行动及“回头看”过程中发现的欺诈骗保新行为、新形式，有针对性、侧重点地加大打击力度。加大现场检查力度，检查医药机构违法违规行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。充分利用现代信息技术，发挥智能监控大数据筛查作用，实现医疗费用初审全覆盖；引入第三方力量参与协查，重点对住院医疗费用和手工报销的大额费用加大复审力度，复审比例不得低于5%。

第三阶段：专项治理复查阶段（9月至10月）。市医保局将统一组织抽查复查工作，通过查过程、查台帐、查广度、查深度，对各统筹区查实的违法违规案例进行交叉抽查和复查，确保被检查单位和个人的合法权益，保证检查结果真实可靠。同时，省、市医保局将健全医疗保障基金监管专家库，从中抽取医疗、医保、财务等专家，不定期对各地重点机构、问题机构不定期突击检查，并督促指导地方工作。

第四阶段：整改总结阶段（11月）。对查实的违法违规行为，督促整改，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对涉嫌犯罪的，移送公安机关处理。同时，各统筹区要认真总结专项治理中好的做法和工作成效，对抽查复查工作中发现的问题，举一反三、查漏补缺、总结经验、进一步完善监管机制。

四、工作要求

（一）提高思想认识，统一政治站位。各统筹区要提高思想认识，统一政治站位，认真贯彻习近平总书记关于打击欺诈骗保的重要批示精神，落实李克强总理、韩正副总理关于加强基金监管的指示要求，坚持以人民为中心的发展理念，履行法定职责，扛起监管大旗，切实把专项治理工作抓实抓细，抓出成效。

（二）严肃纪律，廉洁工作。各统筹区在开展专项整治中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（三）及时反馈工作动态。各统筹区要严格执行要情报告制度，对已查处的涉案金额5万元以上的，或移交公安机关的，或可能引起舆论关注的重大案件的，在案件办结或移交公安机关后2个工作日内，将有关情况及时报市医疗保障局。各统筹区于4月18日前上报本地“专项治理”实施方案，并确定联系人；每季第一个月3日前上报上季度专项治理工作进展，重点目标检查情况等；10月15日前上报专项治理总结，并按季度（年）填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表》。

（四）正确认识开展“基金监管年”活动与专项治理两者的关系。专项治理是对欺诈骗保行为集中力量、集中时间进行打击的一项具体工作，是巩固高压态势的重要举措，也是实施“基金监管年”的一项重要工作，其重在治标；开展“基金监管年”活动，着力建立健全基金监管体系，构建“不敢违、不能违、不愿违”的长效监管机制，其重在治本。两者之间标本兼治，目标一致，缺一不可，相互促进。各地要两手抓，两手都要硬，切实把专项治理工作抓实抓细，抓出成效；组织实施好“基金监管年”各项工作，维护基金安全，提高基金效益，保障医疗保障事业可持续发展。

联系人：周斌；联系电话：59001320；传真号码：59001339

附件：1. 打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表（处理结果表）

2.打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表（违规行为表）

打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表(附件).docx