《医疗保障基金使用监督管理条例》对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等的违法行为均细化了相应的法律责任，对欺诈骗保行为规定了严厉的处罚措施。今天要和大家分享的是《条例》的第四十条。

一、适用对象

定点医药机构（包括医保定点的各级医院、街道卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生室、诊所、门诊部以及零售药店等。）

二、违规情形

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

三、违规处理

定点医药机构通过上述方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

四、典型案例

（1）2021年9月，医保部门发现南京溧都医院于2020年4月至2021年8月期间，存在以伪造病患住院、虚构医药服务项目等手段骗取医保基金的行为。2021年9月，医保部门将线索移送公安部门。2022年7月，医保部门追回涉案统筹基金529.7万元；2023年3月，人民法院以诈骗罪判处该院涉案人顾某平有期徒刑12年，处罚金40万元；以诈骗罪判处该院涉案人程某蕾有期徒刑3年，缓期4年，处罚金10万元。

（2）医保部门根据群众举报线索，发现广州嘉信医疗门诊部存在伪造证明材料办理冒名记账就医、虚增药品库存、虚开处方等违法违规行为，骗取医保基金近千万元。医保部门根据相关规定解除该门诊部医保服务协议。2023年1月，人民法院以诈骗罪判处该院涉案人游某某有期徒刑4年6个月，并处罚金25万元；以诈骗罪判处该院涉案人郑某某有期徒刑4年3个月，并处罚金20万元；以诈骗罪判处该院涉案人李某某有期徒刑3年，缓刑3年6个月，并处罚金2万元。

（3）2022年3月，医保部门对安徽庐州中西医结合医院进行检查发现，该院存在超标准收费、串换项目收费等违规问题，涉及医保基金73.55万元。同时，还存在虚开费用单据、伪造检查报告等违法违规行为，涉及医保基金30.7万元。医保部门处理结果如下：1.追回违规使用医保基金73.55万元；2.追缴骗取的医保基金30.7万元，并处5倍罚款；3.暂停内科、康复医学科、医学影像科医保结算6个月；4.约谈医院主要负责人，责令限期改正。同时将案件线索移交公安、卫生健康等部门。