《南通市医疗保险服务医师管理办法》是南通市医疗保障局为进一步加强医疗保险定点医疗机构管理，规范定点医疗机构执业医师的医疗保险服务行为，维护医疗保险基金安全和平稳运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国执业医师法》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《南通市公共信用信息管理办法(试行)》《南通市职工医疗保险办法》《南通市居民基本医疗保险办法》等相关规定，制定的规范性文件。对于规范医疗机构和医务人员诊疗服务，维护参保人员医保权益，促进医保诚信体系建设具有重要意义。《办法》对医保医师应当具备的条件、职责、办理程序、积分管理、考核奖惩等作出了相应规定，明确了积分结果的应用以及社会监督和诚信管理，共23条。

今天要和大家分享的是医保医师哪些行为会扣分？怎么扣分？

一、医保医师扣分行为

（一）一次（例）扣12分的违规行为∶

1.隐匿、销毁、伪造、编造医学文书及有关资料或出具虚假医学证明文件或虚构医疗事实，为医疗机构、他人等套取、骗取医疗保障基金的;

2.采用相互串通、欺诈、欺骗手段通过虚假门诊、住院，为医疗机构、他人等套取、骗取医疗保障基金的;

3.为医疗机构、他人等套取、骗取医疗保障基金提供方便的;

4.故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的。

（二）一次（例）扣6分的违规行为∶

1.故意串换药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录中的项目，把基金不应支付的费用纳入支付范围，造成医疗保障基金较大损失的（10000元及以上）;

2.未按规定核实参保人员身份，导致冒名住院造成医疗保障基金较大损失的（10000元及以上）;

3.故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保障基金较大损失的（10000元及以上）;

4.对其他组织或人员欺诈骗取医疗保障基金行为知情不报、隐瞒包庇的;

5.不配合、干扰或拒绝医疗保障部门的日常管理或监督检查的;

6.出具与执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件，造成不良影响或后果的;

7.其他违反医疗保障政策规定，造成医疗保障基金较大损失的（10000元及以上）行为。

（三）一次（例）扣2分的违规行为∶

1.未按规定核实参保人员身份，导致冒名就诊，造成基金损失的;

2.未按规定规范书写医疗文书的;

3.违反《处方管理办法》开具处方的;

4.将不符合医保限定支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施纳入医保范围内的;

5.违反因病施治原则，不合理治疗、不合理用药、不合理检查造成医疗保障基金较大损失的（5000元及以上）;

6.使用医疗保险范围外或范围内个人自付较多的药品、项目（2000元及以上）未按要求履行告知义务的;

7.拒绝、推诿参保人员正当诊治需求的;

8.故意串换药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录中的项目，把不应支付的费用纳入支付范围，造成医疗保障基金损失的;

9.未按照医疗价格的规定和标准，故意分解收费、重复收费、超标准收费、自立项目收费的;

10.对遭受意外伤害的参保人员，对受伤原因、时间、地点、经过等记录不全或未如实记录的;

11.不遵守慢性病、特殊病、居民两病、特药等政策规定，造成医疗保障基金较大损失的（2000元及以上）;

12.为参保人提供超出医疗机构等级或者执业范围的医疗服务的;

13.不按规定参加医疗保障部门或定点医疗机构举办的医疗保障政策、业务培训的;

14.将医保医师服务资质转借他人使用的或冒用其他医保医师服务资质的;

15.其他违反医疗保障政策规定，造成医保基金损失的行为。

二、医保医师扣分说明

（一）医保医师在同一稽核案例中有多种扣分情形的，按照就高原则，以高扣分值进行扣分;在同一稽核案例中有多个相同扣分情形的，扣一次分，不重复扣分。

（二）在同一记分周期内，医保医师在本市范围内变更服务单位的，原所扣分值带入新服务单位，不予消除。医保医师在本市范围内多机构执业的，各执业点的扣分进行累加。

冒名外借医保卡，伪造变造病请假，

诱导住院院为家，转卖套现假刷卡，

以上行为皆违法，若犯带锁又戴枷，

医疗保险保大家，基金安全你我他。

南通市医疗保险基金举报投诉电话

市本级：59001568、59001300

海安市：88911950、88921593

如皋市：87635615、87286197

如东县：81902006、84517219

启东市：69919905、83317005

通州区：86105390、69922580

海门区：82398003、82102892