《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》是江苏省医疗保障局为加强医疗保障基金监管，确保医疗保障基金依法、依规、安全使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省社会信用条例》《江苏省进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制实施方案》等有关规定，结合我省实际，制定的规范性文件。对于规范医疗机构和医务人员诊疗服务，维护参保人员医保权益，促进医保诚信体系建设具有重要意义。《办法》规定了对定点医药机构和参保人员使用医疗保障基金过程中失信行为的认定和惩戒，明确了失信认定依据和标准等方面的内容。

一、失信行为的认定

定点医药机构有医保基金使用不规范行为造成医疗保障基金损失，参保人员有欺诈骗保等行为，且被医疗保障部门给予行政处罚的，认定为一般失信；定点医药机构有欺诈骗保等行为造成医保基金损失，参保人员有骗取医保基金情形且违法情节恶劣造成严重后果，且被医疗保障部门给予行政处罚的，认定为严重失信。

二、失信认定的依据

认定失信行为以各级医疗保障行政部门处罚决定书为依据。

三、失信行为的处理措施

对一般失信行为，医疗保障部门可采取向社会公开失信信息、进行信用提醒、约谈、列为一般监控和监督检查对象、增加检查频率等惩戒措施。对严重失信行为，医疗保障部门可采取将失信定点医疗机构列为重点监控和监督检查对象、按协议约定扣减失信定点医疗机构当年度医保结算总额、维持或降低下一年度总额控制指标等惩戒措施。

四、定点医药机构有哪些行为会认定为失信行为？

（一）定点医药机构发生以下医疗保障基金使用不规范行为，造成医疗保障基金损失的:

1.分解住院、挂床住院;

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药成者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（二）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;

（三）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

（四）虚构医药服务项目;

（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为;

（六）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

五、参保人员哪些行为认定为失信行为？

参保人员有下列行为之一的，认定为失信行为:

（一）参保人员以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列行为之一，造成医疗保障基金损失的:

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

2.重复享受医疗保障待遇;

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

（二）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

（三）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

六、当事人对失信行为认定有异议的，可以如何申请？

当事人对失信行为认定有异议的，可以在收到失信认定告知书15日内向医疗保障行政部门提交异议申请。医疗保障行政部门应当自收到异议申请之日起10个工作日内完成核查，并将核查结果反馈申请人。当事人对异议处理结果不服或有异议的，可以依法申请行政复议或者提起诉讼。

异议信息处理，应打上标识，但不影响其公示与应用。

七、失信定点医药机构及参保人员一般失信与严重失信公示多久？

失信定点医药机构及参保人员一般失信公示三个月以后，或者严重失信公示六个月以后，符合信用修复规定的，可以向医疗保障行政部门提出信用修复申请。医疗保障行政部门按照相关规定进行信用修复，信用修复结果共享至同级公共信用信息系统。

八、《失信行为惩戒办法》适用范围？

《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》适用于所有参保人员及所有定点医药机构。定点医药机构是指与医疗保障经办机构签订服务协议的医疗机构、药店。

冒名外借医保卡，伪造变造病请假，

诱导住院院为家，转卖套现假刷卡，

以上行为皆违法，若犯带锁又戴枷，

医疗保险保大家，基金安全你我他。

南通市医疗保险基金举报投诉电话

市本级：59001568、59001300

海安市：88911950、88921593

如皋市：87635615、87286197

如东县：81902006、84517219

启东市：69919905、83317005

通州区：86105390、69922580

海门区：82398003、82102892