案例一：通州区参保人员薛某欺诈骗保案

经大数据筛查并查实，区居民医保参保人薛某驾驶电动二轮车与同方向驾驶电动四轮车的倪某发生交通事故，导致薛某受伤。后双方经协商达成赔偿协议，倪某赔偿薛某4万余元。事后，薛某到南通某医院手术治疗，谎称在家打扫卫生时摔伤，骗取居民医保基金12233.91元。

处理结果：

1.向薛某追回被骗取的医保基金12233.91元；

2.移交司法机关处理，2021年12月27日，通州区人民法院判处薛某有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金10000元。

案例二：通州区季某欺诈骗保案

经大数据筛查并查实，季某驾驶电动三轮车与驾驶电动自行车的区居民医保参保人王某发生交通事故，致王某摔倒受伤，区公安局交警大队认定季某承担事故全部责任。季某将王某送至医院进行救治，期间，口头约定由季某承担王某受伤住院的医药费等费用，王某将自己的身份证、医保卡等交给季某办理各项手续。入院后，季某对医生隐瞒王某系因交通事故受伤的事实，谎称王某是自己骑电瓶车摔倒受伤，冒充王某家属填写《外伤使用医保审核表》并签字，骗取居民医保基金48315.04元。

处理结果：

1.追回被骗取的居民医保基金48315.04元；

2.移交司法机关处理，2021年11月17日，通州区人民法院判处季某有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金20000元。

案例三：通州区朱某涉嫌欺诈骗保案

经大数据筛查并查实，区居民医保参保人朱某在雇佣干活期间受伤，家人为其办理住院手续时，向医院隐瞒朱某受伤的事实，虚构朱某自己在家被重物砸伤与雇主无关的受伤原因，造成医疗保险基金支付应由第三人负担的医疗费用11385.51元。因医疗保险基金损失金额在六千元以上，涉嫌犯罪，目前，案件已移送区公安机关进行处理。

案例警示：

《中华人民共和国社会保险法》规定，应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的等医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。参加基本医疗保险的职工或居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。参保人至医疗机构就诊时应如实陈述伤病的原因、时间、地点等，不得为了减轻或免除相关责任人的赔偿责任，或为了非法占有而骗取医疗保障基金，否则将承担相应法律责任。

案例四：通州区金沙镇添寿药房有限公司违规收费案

经现场检查并查实，南通市通州区金沙镇添寿药房有限公司存在药品购销存不符、串换刷卡及非正常配售药等违规行为，涉及违规费用5494元。

处理结果：

1.限期暂停整改15天；

2.追回药品购销存不符、串换刷卡及非正常配售违规费用5494元，并处相应违约金7000元；

3.信用记分13分。

案例五：江苏健康人大药房通州建设路店违规收费案

经现场检查并查实，江苏健康人大药房连锁南通有限公司通州建设路店存在药品医保价高于现金价的违规行为。

处理结果：

1.处违约金2000元；

2.信用记分5分。

案例六：南通鑫汇养老产业发展有限公司违规案

经现场检查并查实，南通鑫汇养老产业发展有限公司存在未按照规定流程提供服务且再次违反规定的违规行为。

处理结果：

1.限期暂停整改7天；

2.处违约金2000元；

3.信用记分5分。

案例七：南通市康华照护服务有限公司违规案

经现场检查并查实，南通市康华照护服务有限公司通州分公司存在为入住非定点照护机构参保人员提供上门照护服务的违规行为，涉及违规费用5432.5元。

处理结果：

1.限期暂停整改15天；

2.追回为入住非定点照护机构参保人员提供上门照护服务违规费用5432.5元，并处相应违约金16297.5元；

3.信用记分3分。

案例八：通州区平潮中心卫生院违规收费案

经病历审核并查实，南通市通州区平潮中心卫生院存在多收费、重复收费、记账与实际不符、超医保支付限定范围用药等违规行为，涉及违规费用22725.21元。

处理结果：

1.追回多收费、重复收费、记账与实际不符、超医保支付限定范围用药违规等费用22725.21元，并处相应违约金22725.21元；

2.信用记分2分。