关于印发《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》的通知
发布时间：2019-04-24
关于印发《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》的通知
通人社规[2017]9号
各县（市）、通州区人力资源和社会保障局，各有关单位：
现将《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
南通市人力资源和社会保障局
2017年4月24日
南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法
第一条 为保障参保人员基本医疗权益，规范医疗保险监督管理，维护医疗保险基金安全和平稳运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《江苏省社会保险基金监督条例》、《南通市职工医疗保险办法》（通政规〔2015〕4号）、《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕5号）等规定，结合我市实际情况，制定本办法。
第二条 对本市行政区域内医疗保险定点单位（包括定点医疗机构、定点零售药店及其它定点单位，以下简称定点单位）和参保人员遵守医疗保险基金及医疗服务行为规定的情况实施管理，适用本办法。
本办法所称的医疗保险，包括：职工医疗保险、居民基本医疗保险、其它补充医疗保险、生育保险、照护保险，及离休、二乙医疗统筹等。
第三条 各级人力资源和社会保障部门（以下简称人社部门）负责本地区医疗保险管理和监督检查工作。
各级医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责本地区内医疗保险稽核等管理工作。
第四条 市人社部门应建立健全和完善医疗保险计算机信息系统，提高医疗保险管理的信息化水平。
各级人社部门对定点单位在提供医疗保险服务过程中发生的医疗保险费用进行管理，规范定点单位和参保人员的医疗保险行为。
第五条 经办机构应加强对定点单位医疗保险基金使用的稽核管理与监督检查，规范医疗保险基金的使用。
第六条 进行现场日常稽核和专项检查时，稽核检查人员不得少于两人，并应当主动出示证件。
第七条 对医疗保险基金使用进行稽核、实施监督检查时，有权采取下列措施：
（一）查阅、记录、录音、录像、照相、复制与医疗保险基金使用相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存。
（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题做出说明、提供有关证明材料。
（三）对违规使用医疗保险基金的行为予以制止并责令改正。
第八条 定点单位、参保人员或其他个人应当按照要求，提供必要的工作场所，如实提供与稽核检查有关的文件文书（含医学文书）、数据及其它材料，不得拒绝、拖延、谎报。
被检查对象对提供的数据、资料和情况的真实性、完整性负责。
稽核检查需要其他组织和个人配合时，相关组织和个人应当支持、协助稽核检查工作，并如实提供与检查事项有关的证明材料。
第九条 经办机构开展稽核、检查活动时，可以委托中介机构（如保险公司等）、其他相关部门或有关专家等，对定点单位或参保人员的医疗保险基金使用情况进行审计、审核或者稽核，对医疗保险事项进行核实并提供咨询意见。
第十条 经办机构对存在就医购药次数、医疗保险费用明显异常或有违规就医购药行为的参保人员，可改变其医疗保险费用记账结算方式（指一定期限内暂停参保人员个人社会保障卡在定点单位划卡就医、配购药的功能，其暂停期内发生的医疗费用改为个人全额垫付，暂停期满后由参保人员到经办机构按医疗保险规定核报，下同）。
经办机构采取改变医疗保险费用记账结算方式措施的，应当通知参保人员（无法直接通知本人的应在人社部门网站公告），并对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违反医疗保险规定行为的，应当于审核检查结束的次日，恢复其医疗保险费用划卡记账结算方式。
第十一条 定点单位应按照国家和省、市医疗保险等有关规定，建立健全医疗保险各项管理制度，配备必要的医疗保险管理机构和专（兼）职管理人员，对遵守和执行医疗保险各项规定的情况进行检查监督，并加强医保医师管理。
第十二条 定点单位应根据医疗保险信息系统和医疗保险管理信息化的要求，配备相应的软、硬件及网络设备等，遵守医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，按规定及时、准确、完整、规范地录入、上传参保人员就诊信息及费用明细等相关数据信息，且数据质量应符合系统规范。
采用HIS系统的定点单位应按照医疗保险管理要求和市人社信息部门的技术要求，做好与医保信息系统接口的维护工作，按时完成系统接口的改造、联调等工作，确保医保信息系统平稳、安全运行。
第十三条 定点单位应认真贯彻执行南通市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店协议管理办法及医疗费用付费结算管理办法等相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，有效、规范使用医疗保险基金。
第十四条 参保人员在定点单位就医、购药时，应主动出示社会保障卡及相应病历资料并严格按照医疗保险政策规定就医购药。参保人员不得将社会保障卡出借给他人使用。
定点单位在为参保人员提供医疗、购药、护理及照护等相关服务时，应当认真进行身份、证历卡识别。
第十五条 定点单位发生违规服务行为的，应按规定退回违规费用，并按服务协议承担违约责任并支付违约金。
第十六条 定点单位有本条所列行为的，除按本办法第十五条规定接受处理之外，同时可视情节分别予以责令改正、暂停医疗保险服务、解除服务协议、取消医保协议服务资质等处理。对有执业资格的直接责任人员，可由经办机构建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。
（一）有下列第1至第10项、第15项所列行为之一的，视其情节可予责令改正，不整改或情节较严重的，暂停医疗保险服务1个月；有下列11-14项所列行为之一的，暂停医疗保险服务1-3个月。
1．以药易药，药品诊疗项目串换记账。
2．违规执业或经营（指违反有关规定超执〈营〉业范围服务及转租等）。
3．推诿、拒绝正常诊疗、医疗护理或购药。
4．拒绝、阻挠监督检查或拒绝提供与医疗保险服务相关资料或不配合稽核工作。
5．转嫁拒付医疗费用，侵害参保人员利益或权益。
6．人证卡不符诊治、配售药。
7．在执（营）业场所内（店堂或店堂内库房）存放（摆放）生活用品、食品。定点医疗机构或信用等级A、B级定点零售药店存放（摆放）保健品。
8．以现金、礼券及生活用品等进行医疗消费的促销。
9．变更单位名称、法定代表人、地址等未及时办理备案的。
10．视频及现场稽查时，定点单位存在无服务对象刷卡、为同一人刷多张卡等异常诊疗、配售药行为的。
11．违规收集留存社保卡。
12．费用增长异常、超医疗费用总量指标严重且控费不力的。
13．护理院收入住院的临终关怀率、卧床率严重低于规定要求。
14．实施视频监控管理的定点单位，首次遮挡摄像头、设置屏障、未经备案改变医保划卡结算处位置、中断设备电源等造成离线、影像不清、监控不到位等情形或擅自接入视频监控管理系统的。
15．违反医疗保险、卫计、药品、物价、财务（票据）等管理规定和其它不规范使用医疗保险基金的行为。
（二）有下列行为之一的，暂停医疗保险服务3-6个月，情节严重、影响恶劣的解除服务协议
1．以药换保健品或医疗器械用品等。
2．为非定点或其他定点单位提供医疗保险划卡结算。
3．将参保人员社保卡拿到其他定点单位划卡结算。
4．将应由个人支付的费用变通为不付、少付，套取医疗保险统筹基金。
5．实施视频监控管理的定点单位，协议期内二次及以上遮挡摄像头、设置屏障、未经备案改变医保划卡结算处位置、中断设备电源等造成离线、影像不清、监控不到位等情形。
6．较严重违反医疗保险、卫计、药品、物价、财务（票据）等管理规定和其它违规使用医疗保险基金的行为。
（三）有下列行为之一的，解除服务协议，且半年内不再签订协议，情节严重、影响恶劣的，解除服务协议，取消医保协议服务资质。
1．私自安装、连接医疗保险信息系统或擅自变更医疗保险网络线路。
2．虚假门诊、住院或虚记医疗费用、空划卡记账或留存费用或采用其他方式套取医疗保险基金。
3．伪造、编造病历、处方、病情证明、疾病评估表等资料套取、骗取医疗保险基金。
4．实施视频监控管理的定点单位，擅自移动、改装、变更视频监控设备，或破坏视频设备的。
5．其他严重违反有关政策法规、管理规定造成基金损失的行为。
（四）有下列行为之一的，解除服务协议，取消医保协议服务资质。
1．以药易物（指换取洗发水、米、家用电器等物品）套取、骗取医疗保险基金。
2．采用换购物卡、有价证券及提取现金等各种形式套取、骗取医疗保险基金。
3．非法侵入或攻击医疗保险网络。
4．被卫计、药监等主管部门吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证的。
5．拒绝实施视频监控管理的。
6．其它严重违反有关政策法规、管理规定造成基金重大损失或严重损害公共利益并造成恶劣影响的行为。
第十七条 定点医院、护理院发生违规服务行为被暂停住院医疗保险服务或解除服务协议等处理的，在停止医疗保险服务期间，应停止收治新入院的参保病人，并向参保人员做好告知工作，对停止医疗保险服务期间新接收的住院参保人员发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。同时，对正在住院治疗的参保人员，应继续按规定提供医疗服务。
第十八条 退回的违规费用及支付的违约金全部纳入医疗保险基金。
第十九条 定点单位违反医疗保险规定，在检查或调查处理期间，经办机构可采取暂停其医疗保险费用结算支付的措施，但须在调查处理结束后30天内及时支付应付结算费用。
第二十条 参保人员（含其他相关人员，下同）就医、购药过程中有下列行为之一的，由经办机构责令参保人员退回已由医疗保险基金支付的相关医疗保险费用，视情节可予以警告或采取改变医疗保险费用记账结算方式1至6个月的处理。
（一）将本人社保卡给他人、定点单位、其他单位使用，造成医疗保险基金损失的。
（二）大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购药行为，造成医疗保险基金损失的。
（三）采用冒名、非本人疾病就医购药等虚假手段骗取医疗保险统筹基金的。
（四）采用伪造、变造、涂改病历、处方、病情证明、生育证明、医疗费用票据等欺诈手段，骗取医疗保险基金的。
（五）采用转手倒卖药品等手段套取医疗保险基金的。
（六）提供虚假就诊资料或不如实反映情况的。
（七）经送达或公告送达医疗保险就诊情况审核通知后，当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调查的。
（八）其它各种骗取医疗保险待遇及损害、侵害公众利益套取医疗保险基金，造成医疗保险基金损失的行为。
第二十一条 被检查的定点单位和参保人员对医疗保险基金使用的检查与处理，享有陈述权、申辩权；对处理不服的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第二十二条 任何组织和个人违反《中华人民共和国社会保险法》规定，以欺诈、伪造证明材料或者其它手段骗取医疗保险基金和待遇的，由人社行政部门责令退回骗取的医疗保险费用，依法处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节恶劣、构成犯罪的，移交司法部门，依法追究刑事责任。
第二十三条 人社部门的管理和监督检查人员应按照国家和省市有关规定，履行医疗保险监督管理职责，不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守。对有违规行为的相关人员，人社部门应当依法给予行政处分；因其违规行为造成医疗保险基金损失的，应当追回相关费用。
第二十四条 本办法自发布之日起实行。原通人社医〔2011〕26号文件同时废止。
第二十五条 各县（市）、通州区遵照执行。