南通市康复大药房连锁有限公司五一新村店串换药品骗取医保基金案

发布时间：2019-04-24

案例标题：以药换医疗器械、以药换保健品

案例概述：在视频稽核、现场稽核中发现，南通市康复大药房连锁有限公司五一新村店存在以药换医疗器械、以药换保健品的违规情况。

发生经过：经数据智能监控系统费用分析，南通市康复大药房连锁有限公司五一新村店2019年1月总费用增幅排名居前，将该定点单位列入“重点关注名单”的同时，结合视频监控、现场稽核等开展进一步调查。

调查经过：抽查该定点单位刷卡费用集中时间段的视频监控录像，发现存在参保人员用社保卡购买足浴器以及大豆磷脂软胶囊、鱼油软胶囊、黄金搭档的情况。至该定点单位开展进一步现场稽查。现场核对异常费用的医保系统账目与现金收费账目情况，同时，与该定点药店店长及营业员进行调查约谈，证实该定点单位存在通过刷社保卡换足浴器（械字号）、以药换大豆磷脂软胶囊、鱼油软胶囊、黄金搭档(健字号)的情况。

综上所述，南通市康复大药房连锁有限公司五一新村店存在以药换保健品、以药换医疗器械的违规服务行为。

处理结果：暂停医保服务3个月；追回违规费用1493元及相应违约金10000元；信用记分30分。

处理依据：《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第二项第（1）款；《南通市医疗保险基金及医疗服务违规行为处理细则》（通医保〔2017〕42号）第五条；《南通市医疗保险定点零售药店诚信服务信用等级管理办法》（通人社医〔2017〕17号）第十四条；南通市医疗（生育）保险定点零售药店服务协议（2019版）第三十三条、三十五条。