参保人员王某骗取医保基金案

发布时间：2019-04-24

案例标题：隐瞒外伤原因  骗取医保待遇

案例概述：王某在万象新路上和濠西路路口骑自行车发生交通事故，隐瞒受伤原因办理医保住院，骗取医疗保险待遇。

发生经过：2018年9月5日接“南通市12345政府公共服务平台”移交关于匿名举报王某于2017年7月22日在万象新路上和濠西路路口骑自行车发生交通事故（有交警出警），谎称自己摔倒，由第一人民医院转至第三人民医院治疗，骗取医保五万多元的线索。

调查经过：前往南通市公安局交通警察支队一大队核查情况，证实王某系与吕某骑电瓶车发生碰撞致伤。同时，至南通市第一人民医院、南通市第三人民医院调取王某就诊记录，发现王某隐瞒与他人发生交通事故的受伤原因，称“因本人在家中下楼梯不谨慎摔倒”而受伤并进行了虚假承诺，在南通市第三人民医院办理医保住院治疗，共发生医疗费用56995.61元，医疗保险基金支付合计37846.42元。

综上所述，王某隐瞒与他人发生交通事故的受伤原因，以欺诈手段骗取医疗保险待遇，涉及金额37846.42元，数额较大，涉嫌诈骗罪。

处理结果：根据南通市人社局、南通市公安局联合制定的《关于印发查处和防范社会保险欺诈工作联席会议制度的通知》（通人社审[2018]3号）精神，于2019年1月22日移交公安机关作进一步侦查、处理。

处理依据：《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）。