南通市医疗保障局关于 “打击欺诈骗保 维护基金安全”专项治理典型案例的通报

发布时间：2020-04-08

一、关于定点医疗机构欺诈骗保的典型案例

案例1：港闸区幸福街道闸郊社区卫生服务站收集留存社保卡骗取医保基金案

2019年10月，经视频稽核和现场稽核发现，港闸区幸福街道闸郊社区卫生服务站存在收集留存参保人员社会保障卡的违规行为。医保部门依据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）；《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）；《南通市医疗（生育）保险定点医疗机构医疗服务协议（2019版）》对该机构做出如下处理：（1）暂停医保服务一个月；（2）信用记分20分；（3）追回收集留存参保人员社会保障卡相关费用8575.2元，并处违约金17150.4元。

案例2：海安市中医院肿瘤科将不符合单病种住院的患者按单病种收住院骗取医保基金案

经查，海安市居民医保参保人员朱某，于2019年10月4日至2019年10月8日在海安市中医院就诊，医院诊断“直肠癌Ⅳ期综合治疗”后，按“直肠癌化疗”病种结算并住院治疗。根据2019年8月22日通医保发〔2019〕35号文件要求，该人员不符合单病种住院的条件。医保部门依据2019年《海安市医疗（生育）保险定点医疗机构服务协议》、《海安县社会医疗保险服务医师管理暂行办法》有关规定做出以下处理：（1）追回违规费用；（2）中止主治医师王华为参保人员提供医疗服务15天；（3）中医院对2019年9月1日之后的单病种病人进行自查并书面上报自查情况。

案例3：如皋车马湖医院骗取医保基金案

经查，2019年9月，如皋车马湖医院存在空床住院、不合理用药、编造书写病程记录、药品账物不符的违规行为。医保部门根据《如皋市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十六、六十八、六十九条、《如皋市医疗保险定点单位综合考核办法实施细则》等规定做出以下处理：自2019年10月29日起，暂停医保结算一个月；扣除违规费用5887.09元；扣除违约金50000元；扣除2019年考核分值41分；扣除涉案医保医师2019年考核分值20分，并取消医保医师资质。

案例4：如皋皋南医院病历记载内容与实际不符骗取医保基金案

经查，2019年9月，如皋皋南医院存在病历记载内容与实际不符的违规行为。医保部门根据《如皋市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》六十八、六十九条、《如皋市医疗保险定点单位综合考核办法实施细则》等规定做出以下处理：自2019年11月5日起，暂停医保结算三个月；扣除违规费用6439.68元；扣除违约金50000元；扣除2019年考核分值8分；扣除涉案医保医师20分，取消医保医师资质。

案例5：如皋葛市医院核销减免个人负担费用，诱导参保人员住院骗取医保基金案

经查，2019年5月，如皋葛市医院存在核销减免特定对象的个人负担费用，诱导参保人员住院的违规行为。同时存在不合理诊疗、医师未亲自诊治而提供非正常诊疗服务、相关内部管理混乱等违规行为。医保部门根据《如皋市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十六、六十八、六十九条、《如皋市医疗保险定点单位综合考核办法实施细则》等规定对该院做出以下处理：扣除违规费用80284.3元；扣除违约金60000元；扣除2019年考核分值26分；涉案医保医师各记5分，自2019.11.4起暂停医保医师资质三个月。

案例6：海门睛明眼科医院将医保病人个人自付部分变通为少付骗取医保基金案

经查，2019年4月至2019年5月期间，海门睛明眼科医院存在将医保病人个人应付部分变通为少付的违规行为。医保部门依据《海门市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》之第七十六条第三款第二项之规定，做出以下处理：（1）要求海门睛明眼科医院自查自纠，限期整改，整改期限一个月，并作出书面整改意见；（2）追回本次稽查中的违规费用共计48431.92元，并处扣96863.84元违约金，合计145295.76元。

案例7：启东市第六人民医院骗取医保基金案

经查，启东市第六人民医院在医疗收费项目中存在自立项目收费，不合理收费，超范围、不合理、无医嘱用药，药品进销存不符等多种违规行为。医保部门根据《启东市医疗(生育)保险定点医疗机构医疗服务协议》（2019年度）及上级医疗保险有关规定，作出如下处理：（1）追回拒付违规费用60576.56元，扣除违约金额14115.31元；（2）对单位负责人进行诫勉谈话；（3）责令立即纠正，限期整改。

二、关于定点零售药店欺诈骗保的典型案例

案例8：南通市隆洋药店药品进销存不符骗取医保基金案

2019年10月，抽查南通市隆洋药店五种药品进销存，发现该药店存在药品进销存不符等违规行为。医保部门依据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）；《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）；《南通市医疗（生育）保险定点零售药店服务协议（2019版）》对该机构做出如下处理：（1）信用记分2分；（2）追回药品进销存不符相关费用16049元，并处违约金5000元。

案例9：如东健桥康福药店以药换保健品骗取医保基金案

经查，南京医药南通健桥大药房连锁有限公司康福药店存在以药换保健品的违规行为。如东县医保局根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》和2019年《如东县医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定做出以下处理：（1）退回以药换保健品违规费用710元，支付违约金10000元；（2）暂停医保服务一个月；（3）按定点零售药店考核扣分标准扣20分。

案例10：如东海河滩药店收集留存社保卡骗取医保基金案

经查，如东海河滩药店在2019年3月2日至2019年11月19日期间收集留存参保人吴某社保卡，通过虚计费用、空划记账等方式套取医保基金。医保部门根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》和2019年《如东县医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定做出以下处理：（1）退回违规费用27497.6元，支付违约金27497.6元；（2）暂停医保服务三个月；（3）按定点零售药店考核扣分标准扣20分。

案例11：如东县宁宁药店空划记账骗取医保基金案

经查，如东宁宁药店在2019年3月1日至2019年3月6日期间空划参保人施某、在2019年7月30日至2019年11月11日期间空划陈某社保卡等套取医保基金。如东县医保局根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》和2019年《如东县医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定做出以下处理：（1）退回违规费用4944元，支付违约金20000元；（2）暂停医保服务三个月；（3）按定点零售药店考核扣分标准扣20分。

案例12：启东仁德大药房以药易药、以药易保健品骗取医保基金案

经查，启东仁德大药房存在以药易药，以药换保健品等违规行为。医保部门依据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）：《启东市医疗保险定点零售药店服务协议》（2019版）对该药店作出如下处理：（1）暂停医保服务六个月；（2）追回以药易药，以药易保健品费用5326元，扣除违约金15334.92元。

案例13：通州仁寿大药房连锁有限公司金沙药店留存医保卡无服务对象刷卡骗取医保基金案

经视频稽核、现场稽核、约谈药店负责人，南通市通州仁寿大药房连锁有限公司金沙药店存在留存医保卡无服务对象刷卡的违规行为。医保部门依据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一项第（10）款；《南通市医疗保险定点零售药店诚信服务信用等级管理办法》（通人社医〔2017〕17号）定点零售药店诚信服务信用计分标准；《南通市医疗（生育）保险定点零售药店服务协议》（2019版）第三十三条有关规定做出如下处理：（1）限期暂停整改；（2）追回违规费用1507元，处违约金10000元；（3）信用记分3分。