关于印发《为全市建档立卡低收入人口购买意外伤害、重大疾病等商业保险实施方案》的通知

发布时间：2018-08-28

各县（市）及通州区人民政府，通州湾示范区管委会，市有关部门和单位：

现将《为全市建档立卡低收入人口购买意外伤害、重大疾病等商业保险实施方案》印发给你们，请结合实际认真组织落实，确保按序时进度完成任务。

       南通市扶贫工作领导小组

       2018年5月4日

  为全市建档立卡低收入人口购买意外伤害、

重大疾病等商业保险实施方案

为深入贯彻党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，确保打赢脱贫攻坚战，市政府将为全市建档立卡低收入人口购买意外伤害、重大疾病等商业保险列入2018年市政府为民办实事项目。为扎实办好这一实事，现结合我市实际制定本方案。

一、指导思想

全面贯彻落实习近平总书记扶贫开发战略思想，深入实施精准扶贫、精准脱贫。通过为全市建档立卡低收入人口购买意外伤害、重大疾病等商业保险，发挥商业保险在助力脱贫致富奔小康工程中的积极作用，减少因病致贫、返贫现象发生，让低收入人口共享改革发展成果。

二、工作任务

（一）投保险种

人身意外伤害险、重大疾病补充医疗险

（二）参保对象

我市未脱贫和已脱贫享受扶贫政策的建档立卡人员

（三）保费预算

保费标准不低于每人每年120元；其中：重大疾病及意外伤害住院医疗费用保险费110元/人/年，意外伤害身故及伤残保费10元/人/年。

（四）保障标准

1、提高建档立卡参保对象因40种重大疾病及意外伤害住院医疗费用的补偿标准

参保对象在保险年度内因40种重大疾病（详见附件）或意外伤害住院累计发生的医疗费用，在扣除基本医疗保险统筹支付、大病保险支付及民政医疗救助后，所有符合基本医疗保险（职工医保、城乡居民医保）规定的个人自付的合规医疗费用剩余部分按照100%的比例进行补偿。

合规医疗费用：符合南通市基本医疗保险政策报销范围内的医疗费用。

2、意外身故及伤残补偿标准

参保对象在保险年度内因遭受意外伤害导致身故或伤残的，身故一次性补偿2万元，伤残依据《人身保险伤残评定标准及代码评定的伤残等级（1-10级）》按比例一次性补偿，10级伤残2000元，按照每级伤残递增2000元的标准进行补偿。

（五）实施时间

2018年5月底前完成投保任务，7月1日开始正式运行。保险期限为2018年1月1日至12月31日。

三、工作举措

（一）加强资金保障

参保费用由各县（市）及通州区人民政府、通州湾示范区管委会承担。

（二）确定经办公司

各地应从保险公司规模实力、机构网点覆盖率、品牌信誉、保障水平、服务能力、政府项目承办经验等方面综合评审确定经办保险公司，同一县（市）、区两个险种必须由同一家保险公司经办。为发挥大数法则作用、降低服务成本、提升服务水平，采购方式根据政府采购有关规定，可以通过公开招标、邀请招标、竞争性谈判、单一来源采购、询价等方式确定，倡导各县（市）、区联合选择经办保险公司。各地要在优选经办保险公司的同时加强保险服务监督管理。

（三）规范服务流程

各地要为参保对象提供便利化理赔服务。扶贫办要提供参保对象清单，协助经办保险公司填写《被保险人清单信息确认书》并签章确认。经办保险公司成立扶贫商业保险服务团队，对参保对象清单核对无误后提交公司出单中心进行承保，向参保对象出具《个人保险凭证》，作为参保、理赔依据。经办保险公司要采取“一站式”理赔服务模式，通过与基本医疗系统准确对接，将参保对象在系统中进行标识，一旦参保人员发生扶贫商业保险补偿，系统将获取其住院补偿信息和数据，并将获取的信息和数据第一时间反馈至经办保险公司，与城乡居民基本医疗补偿（含大病保险）、医疗救助同步进行理赔。参保对象要在医保联网定点医疗机构就诊，参保对象在市辖区外就医的，不列入扶贫商业保险补偿范围。

四、组织保障

（一）加强组织领导。各县（市）、通州区、通州湾示范区应加强统筹，成立扶贫、卫计、人社、财政、民政、残联、保险公司及保险经纪公司等单位为主的专门工作班子，明确责任分工，强化监督检查。把为建档立卡低收入人口购买意外伤害、重大疾病等商业保险列入县（市、区）政府年度工作计划，加大推动力度，确保此项工作在5月底之前落实到位，7月1日正式运行。

（二）广泛宣传发动。经办保险公司应当从扶贫大局出发，主动承担社会责任，通过现场宣讲、集体宣讲、入户宣讲等方式广泛开展宣传活动，让参保对象全面了解扶贫商业保险的主要内容、风险保障和理赔服务等方面的知识，真正感受到扶贫商业保险带来实实在在的好处，不断提升保险行业整体影响力和社会美誉度。

（三）凝聚工作合力。各级扶贫、卫计、人社、财政、民政、残联等部门应当主动配合经办保险公司共同做好扶贫商业保险有关资金筹措、参保人员信息统计、核对等相关工作，定期或不定期召开联席会议，研究推进扶贫商业保险实施方案落实情况，完善政策措施，总结交流工作经验，协调解决有关问题。

（四）强化工作督查。为全市建档立卡低收入人口购买意外伤害、重大疾病等商业保险工作时间紧、任务重、政策性强。各地要认真研究制订实施方案，排出工作推进的时间表并做好督查工作，确保在规定的时间内完成任务，把市政府为民办实事项目办实、办好。各地要在5月18日之前将实施方案报市扶贫办，市将适时组织交叉互查和督查。

市扶贫办联系人：徐建华、邵爱萍；联系电话：85098621、85215511。

附件：40种重大疾病名录

 

附件：

40种重大疾病名录

1、恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

①原位癌；

②相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

③相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

④皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

⑤TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

⑥感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

2、急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：

①典型临床表现，例如急性胸痛等；

②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

④发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

3、脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注Ⅰ）；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注Ⅱ）；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注Ⅲ）中的三项或三项以上。

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

7、多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

8、急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

①重度黄疸或黄疸迅速加重；

②肝性脑病；

③B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

④肝功能指标进行性恶化。

9、良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

①实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

10、慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：

①持续性黄疸；

②腹水；

③肝性脑病；

④充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注Ⅰ）；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注Ⅱ）；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注Ⅲ）中的三项或三项以上。

12、深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致的意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

13、双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆（注Ⅳ）性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

14、双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆（注Ⅳ）性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

①眼球缺失或摘除；

②矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

③视野半径小于5 度。

15、瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180 天后或意外伤害发生180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

16、心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

17、严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注Ⅲ）中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

18、严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注Ⅰ）；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注Ⅱ）；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注Ⅲ）中的三项或三项以上。

19、严重帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：

①药物治疗无法控制病情；

②自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注Ⅲ）中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合症不在保障范围内。

20、严重III度烧伤

指烧伤程度为III度，且III度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

21、严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆（注Ⅳ）性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV 级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

22、严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注Ⅲ）中的三项或三项以上的条件。

23、语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

24、重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

①骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

②外周血象须具备以下三项条件：

Ⅰ中性粒细胞绝对值≤0.5×10^9/L；

Ⅰ网织红细胞＜1%；

Ⅲ血小板绝对值≤20×10^9/L。

25、主动脉手术

指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

26、肌营养不良症

指骨骼肌对称地进行性无力和萎缩，其诊断需同时符合以下条件：

①肌电图显示典型肌营养不良症的阳性改变；

②肌肉活检的病理学诊断符合肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变。

③无法独立完成六项基本日常生活活动（注Ⅰ）中的三项或三项以上。

27、细菌性脑脊髓膜炎

指因脑膜炎双球菌感染引起脑脊髓膜化脓性病变，且导致永久性神经损害，持续三个月以上。其诊断需由有资格的神经科医生出具医疗诊断证明，并且脑脊液检查显示脑膜炎双球菌阳性。

永久性神经损害：是指由细菌性脑脊髓膜炎引起的耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、脑积水、智力或性情中度以上的损害，且上述症状持续三个月以上仍无改善迹象。

28、多发性硬化

是指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍，需由神经科医生提供明确诊断，并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。所谓不可逆的身体部位功能障碍指初次诊断为功能障碍后需持续一百八十天以上。其诊断必须包含以下全部内容：

①由于视神经、脑干、脊髓损伤而导致的临床表现；

②散在的身体损害的多发性；

③上述症状反复发作、恶化、及神经损伤的病史记录。

29、胰岛素依赖型糖尿病

指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，并持续性地依赖外源性胰岛素维持一百八十天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常，并由内分泌科医生确诊。并须在本合同有效期内，满足下述条件之一者：

①植入心脏起搏器治疗心脏病；

②因坏疽需切除足趾或肢体。

30、急性坏死性胰腺炎

指由专科医师确诊为急性坏死性胰腺炎，并进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。因酒精作用所引致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围内。

31、经输血感染艾滋病病毒

因输血而被艾滋病病毒（HIV）感染或成为艾滋病患者（AIDS），需要满足下列所有条件：

①感染是由于必要的医疗性输血引起的，且医疗性输血是在保险单生效日后或复效日后发生的。

②提供输血的医疗机构承认该项输血感染为医疗责任事故。

③被保险人不是血友病患者。

32、脑动脉瘤开颅手术

指确已进行开颅手术以夹闭、修复或切除脑动脉瘤。但不包括导管及血管内手术。

33、侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）

指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎，并已经进行化疗或手术治疗的。

34、终末期肺病

因终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭，其诊断需同时符合以下的标准，并在申请保险金时提供以下各项中相应的医院证明文件或检查报告：

①肺功能测试其FEV1持续低于0.75升；

②病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗；

③动脉血气分析氧分压低于55mmHg。

35、脊髓灰质炎

脊髓灰质炎的诊断必须符合以下条件：

①确认由脊髓灰质炎病毒所感染；

②必须有肢体瘫痪（肌力0-2级）或呼吸肌瘫痪情况出现且该症状持续最少三个月。

36、系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎

指多系统、多因子的自身免疫疾病，其特征是产生自身抗体对抗各种自身抗原。本合同所指的系统性红斑狼疮只限于系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎，因此引起肾功能损害。 本合同所指的狼疮性肾炎是指符合以下列明的世界卫生组织(WHO)对狼疮性肾炎所分类型中的第三型、第四型及第五型，同时需透过肾活体组织检查确诊。

世界卫生组织(WHO)对狼疮性肾炎的分类标准：

第一型 - 轻微病变型狼疮性肾小球肾炎

第二型 - 系膜增殖型狼疮性肾小球肾炎

第三型 - 局灶及节段性增殖型狼疮性肾小球肾炎

第四型 - 弥漫性增殖型狼疮性肾小球肾炎

第五型 - 广泛的肾小球基底膜增厚的膜型狼疮性肾小球肾炎

37、原发性心肌病

指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种，病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级），且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少一百八十天。

本病须经专科医师明确诊断。继发于全身性疾病或其它器官系统疾病造成的心肌病变除外。

美国纽约心脏协会分类标准心功能四级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

38、植物人

指大脑皮质全面坏死，意识完全丧失，但脑干仍保持完好，且此情况持续一个月或一个月以上。

39、严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术。溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断，并且被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘘术。

40、重症肌无力

指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群乃至全身肌肉，须经保险人认可的神经科专科医师确诊。其诊断必须同时具有下列情况：

①经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；

②出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳，或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；

③症状缓解、复发及恶化交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

       注：

Ⅰ肢体机能完全丧失

指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

Ⅱ语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失

语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

Ⅲ六项基本日常生活活动

六项基本日常生活活动是指：

穿衣：自己能够穿衣及脱衣；

移动：自己从一个房间到另一个房间；

行动：自己上下床或上下轮椅；

如厕：自己控制进行大小便；

进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；

洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

Ⅳ永久不可逆

指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

上述重大疾病的定义依照中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规定》。